Bilde av Siri og en virkelig kommode Til forsida på Siris kommode

Flere tekster ligger i kommoden – klikk på bildet!


Staten, helseforetakene og fagmiljøene

Eksamensessay, Høgskolen på Lillehammer, høsten 2010


1. Innledning

Den norske sykehusreformen trådde i kraft 1. januar 2002. Reformen innebar at eierskap og ansvar for sykehusene ble samlet hos staten; samtidig ble sykehusene omgjort til statlige helseforetak: selvstendige rettssubjekter med helhetlig ansvar for helsetjenester innafor sitt område og for det økonomiske resultatet. Helseforetakene (HFene) er igjen eid av fem regionale helseforetak (RHF) med ansvar for hver sin helseregion; i ettertid er Helse Sør og Helse Øst slått sammen til Helse Sør-Øst som dekker 2,7 mill. mennesker, godt over halvparten av innbyggerne i Norge.

Bakgrunnen for reformen var først og fremst et ønske om mer helhetlig styring av sykehus-Norge og bedre utnyttelse av ressursene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2000, s. 10). Samtidig skulle en høy grad av fristilling for helseforetakene med drift etter bedrifts-økonomiske prinsipper sikre mer effektivitet og bedre kostnadskontroll (Agenda og Muusmann, 2005, s. 23), samt mindre løpende «innblanding» fra folkevalgtes side. Nasjonale politikere skulle begrense seg til overordna styring (Agenda og Muusmann, 2005, s. 12; Grund, 2006, s. 207). Reformen ble kalt en organisasjons- og ansvarsreform (Agenda og Muusmann, 2005, s. 23) eller i følge daværende helseminister Tønne «den største omveltning siden Harald Hårfagre» (Vestre Viken, 2000).

Problemstillingene i denne oppgaven er 1) hvordan en kan forstå forholdet mellom staten og helseforetakene og 2) hvilke konsekvenser har HF-modellen hatt for profesjoner/fagmiljøer? Jeg vil først redegjøre for noen teoretiske perspektiver og begreper som jeg ser som relevante for problemstillingene, og deretter vil jeg bruke disse som verktøy i analysen. Når det gjelder den andre problemstillingen, vil jeg bruke eksempler fra psykisk helsevern for barn og unge (PHBU). Jeg vil i oppgaven behandle helseforetakene (både HFene og RHFene) under ett.

2. Relevante perspektiver

Hierarki og autonomi

Forholdet mellom statlig styring og kommunalt sjølstyre står sentralt i både offentlig og faglig debatt om organiseringen av velferdsstaten (Aarsæther & Vabo, 2002). I den faglige debatten om forholdet mellom stat og kommune framstår både et hierarkiperspektiv og et autonomi-perspektiv (Jenssen, 1995, s. 130, Andersen 2010). Slik jeg oppfatter disse perspektivene, er de også relevante i forhold til statens styring av helseforetakene; i presentasjonen av dem her tar jeg imidlertid utgangspunkt i litteraturen om forholdet mellom stat og kommune.

Hierarkiperspektivet legger vekt på at kommunene har som formål å sette statlig velferdspolitikk ut i livet. Dette innebærer at statlig styring av kommunene og de virkemidlene staten har til rådighet for denne styringen står sentralt. Mål – og sentrale verdier - for den statlige styringen er rettssikkerhet, likeverdig fordeling av offentlige goder, samordning og effektivitet i forvaltningen, makroøkonomisk styring, miljø og bærekraftig utvikling og hensynet til minoriteter (NOU 2000: 22, sitert av Andersen 2010). Staten kan styre kommunene gjennom politiske vedtak, lover og forskrifter og gjennom økonomiske rammer, ordninger og føringer, men også ved ulike former for tilsyn og kontroll. Videre finnes en rekke mykere verktøy, bl.a. ulike former for rundskriv, informasjon og faglige veiledere, samt målstyring, resultatvurdering og evaluering (Andersen 2010). Trenden med lovfesta individuelle rettigheter på stadig flere områder kan også forstås som en måte det nasjonale nivået overtar ansvar også for lokale løsninger på (Aarsæther & Vabo, 2002, s. 27).

Autonomiperspektivet legger vekt på at kommunene har stor handlefrihet, dvs. muligheter for selv å bestemme mål og velge virkemidler for å nå disse. Sentrale verdier i et slikt perspektiv er frihet til å utforme en sjølstendig politikk, økt demokratisk deltakelse gjennom at avgjørelser tas nær dem de gjelder og effektiv tilpasning til lokale behov og preferanser (Aarsæther & Vabo, 2002, s. 30). Perspektivet understreker motsetningen mellom autonomi og statlig styring (Jenssen, 1995, s. 33); historisk har kommunens rolle vært å forsvare lokale løsninger mot embetsstatens formynderi (Aarsæther & Vabo, 2002, s. 28).  I dag vil autonomiperspektivet måtte være relativt (Andersen 2010), i og med at det er staten som står for utforming av velferdspolitikken og det meste av finansieringen og at det eksisterer en sterk integrasjon mellom stat og kommune.

Noen relevante elementer i New Public Management (NPM)

«Organer på armlengdes avstand«

Et sentralt element i NPM er desentralisering av offentlig virksomhet til organer på armlengdes avstand fra statlig og politisk styring (Hood, 1991, s. 3, 5; Pollitt, 2003, s. 27). Dette innebærer opprettelse av mer eller mindre sjølstendige, fristilte, enheter med ansvar for ett eller flere virksomhetsområder. Organene er regulert i offentlig lovverk, og er atskilt fra myndighetsorganer (Pollitt, 2009, s. 251). Ideen i NPM er at politikerne skal styre virksomhetene på strategisk og langsiktig nivå (Grund, 2006, s. 207; Øgård, 2005, s. 32), mens de fristilte organene skal sikre en effektiv iverksetting skjermet fra byråkrati og fra politikeres detaljstyring (Pollit 2009, s. 252). Fristilling fra offentlig regelverk kan også legge til rette for bruk av organisasjons- og ledelsesmetoder fra privat næringsliv, også et sentralt NPM-element (Christensen, Lægreid, Roness, & Røvik, 2009, s. 15; Hood, 1991, s. 5).

NPM og profesjonene

NPM har som en del av sitt ideologiske grunnlag at offentlig ansatte kun handler i egeninteresse og derfor må kontrolleres for å gjøre jobben sin, ev. utsettes for incentivsystemer som gjør at de har personlig interesse av å handle i tråd med offentlighetens interesse eller straffes (Pollitt, 2003, s. 143; Øgård, 2005, s. 26). NPM innebærer derfor et kvalitativt annet syn på profesjonene enn det som har vært tilfelle i tradisjonell forvaltning. Forholdet mellom staten og profesjonene har i høy grad vært basert på tillit til at de profesjonelle handler til beste for samfunnet og for pasienter/klienter, og at profesjonene holder orden i eget hus, dvs. sikrer faglig kvalitet og profesjonelle verdier (Sehested, 2002, s. 1516).  Profesjonene har også vært avhengig av tillit fra pasienter/brukere for å utøve sine yrker. Mintzberg (1989) beskriver de tradisjonelle profesjonelle byråkratier, der de profesjonelle gjennom sin ekspertkunnskap har hatt stor innflytelse både over eget arbeid og organisasjonen som helhet, og der de i stor grad vært sine egne ledere.

NPM bygger videre på ideen om at profesjonene ut fra egeninteressen først og fremst er opptatt av å utvide sine egne områder med flere penger og mer folk (Sehested, 2002, s. 1516). Profesjonenes interesser blir på denne måten definert som særinteresser som må holdes i sjakk av en styrket økonomisk/adminstrativ ledelse. Et sentralt element i NPM er disiplinering av arbeidsstyrken (Hood, 1991, s. 5), bl.a. gjennom produksjonskrav (Øgård, 2005, s. 29). Dette gjelder også for de profesjonelle. Profesjonsstandarder opprettholdt av profesjonenes egenkontroll erstattes i stor grad med styring gjennom resultatmåling (Hood, 1991, s. 4; Pollitt, 2003, s. 27). NPMs forståelse av ledelse som eget fag, med en helt egen kompetanse,  innebærer en «dekopling mellom ledelse og profesjoner» (Sehested og Ejerbo referert i Øgård, 2005, s. 31), og utvikling av en helt ny lederrolle.

3.  Helseforetaksreformen – forholdet mellom staten og helseforetakene

Både sterkere styring og mer autonomi

Helseforetakene kan sees som organer på armlengdes avstand der staten legger de overordnede føringene, mens helseforetakene har ansvar for å sette disse ut i livet. Fristillingen understrekes av at helseforetakene har egne styrer. Sykehusreformen kan derfor forstås som en reform som både tar sikte på å oppnå sterkere og mer helhetlig statlig styring og stor grad av autonomi i helseforetakene, eller kanskje til og med å oppnå sterkere styring gjennom å gi autonomi. Balansen mellom hierarki og autonomi blir derfor av sentral betydning.

Et overordnet mål for statens styring av sykehusene er å sikre befolkningen likeverdige, gode (faglig forsvarlige) helsetjenester over hele landet. Selv om dette også er nedfelt i Lov om helseforetak (Helseforetaksloven, 2001, §1), er det fortsatt nødvendig med helhetlig statlig styring for å sikre like tjenester på tvers av helseforetak. Samtidig var det et sentralt mål for sykehusreformen å øke effektiviteten og oppnå kontroll over økonomien i sykehussektoren (Agenda og Muusmann, 2005, s. 39). Dette skulle sikres gjennom å gi helseforetakene fullt økonomisk ansvar både for investeringer og drift og pålegge dem å følge regnskapsloven og vanlige bedriftsøkonomiske prinsipper. Premissene var at det var «sammenheng mellom på den ene side driftsøkonomisk effektivitet og på den andre side økt grad av selvstendig drift for produsenter av helsetjenester» (Agenda og Muusmann, 2005, s. 23); bl.a. skulle hensynet til økonomien disiplinere profesjonene til å øke produksjonen (Grund, 2006, s. 206). Styrene ble i stor grad satt sammen med sterk representasjon av økonomer og representanter for det private næringsliv (Ohnstad, 2006), jmf. NPM-ideen om betydningen av at offentlig sektor lærer fra privat sektor. Autonomien kan derfor også forstås som et virkemiddel for statlig styring av økonomien. De helsepolitiske og de økonomiske målene ved sykehusreformen står derfor til en viss grad i motsetning til hverandre når det gjelder krav til statlig styring (hierarki) og fristilling (autonomi), en motsetning som har vist seg å bli sentral i gjennomføringen av reformen.

Statlige virkemidler for styring – hierarkiperspektiv

Helsedepartementet ved statsråden står som eier av RHFene som igjen eier HFene. Eierstyringen foregår i foretaksmøter to ganger i året der helseministeren legger økonomiske og organisatoriske føringer. RHFene har så ansvar for økonomi og drift. Innholdsstyringen går via et årlig oppdragsbrev, fra departementets avdeling for spesialisthelsetjenesten, der tjenestenes innhold spesifiseres. RHFene har ansvar for å sørge for at befolkningene får de tjenester de har behov for og/eller krav på (Agenda og Muusmann, 2005, s. 37–39; Helse- og omsorgsdepartementet, 2000).

Sett fra et hierarkiperspektiv har staten kraftige virkemidler for styring av helseforetakene. I tillegg til eierstyring og innholdsstyring kommer myndighetsstyring, i form av lover, forskrifter og politiske vedtak. Også i forhold til helseforetakene brukes tilsyn og kontroll, bl. a fra Statens Helsetilsyn og Riksrevisjonen, samt mykere virkemidler som rundskriv (ikke bindende), faglige veiledere, direkte kontakt og pålegg om rapportering. Myndighetsstyringen utøves i dag i stor grad av Helsedirektoratet (Agenda og Muusmann, 2005, s. 41).

Agenda og Muusmann (2005, s. 13, 263–279) konkluderer i sin evaluering av sykehusreformen med at omfanget av myndighetsstyring og innholdsstyring fra Helsedirektoratet har vært økende og etter deres vurdering for omfattende. Dette samsvarer med en rapport fra Direktoratet for forvaltning og IKT (2010) som konkluderer med at bruken av juridiske virkemidler i styringen av kommunene har økt de siste åra.  Både antall lover av substansiell betydning og veiledere, håndbøker og planer har vært stigende. Begrepet mistillitsbaserte virkemidler er brukt for å karakterisere denne utviklingen i forholdet mellom stat og kommune (Fimreite, Flo, Selle, & Tranvik, 2007, s. 181). Fordi ansatte i NPM-tenkningen forfølger sin egeninteresse, må det både foreligge incentiver for korrekt atferd og kontroll. Forfatterne peker på at staten og kommunene ikke lenger har en felles sektorbasert organisasjonsstruktur der fagmiljøer på tvers av nivåer tenker relativt likt og utvikler gjensidig tillit. Disse to elementene bidrar til at de sentrale sektorinteressene tar i bruk mer direkte former for styring og kontroll av kommunene, basert på mistillit til at statens politikk vil bli satt ut i livet, til erstatning for dialog, felles forståelse og tillit (Fimreite et al., 2007, s. 180–191). Med det sterke innslaget av NPM-tenkning i sykehusreformen er det nærliggende å tenke seg at noe av samme dynamikk kan utvikle seg mellom staten og helseforetakene. Fellesskap og kontakt mellom fagmiljøene i departement/direktorat og HFene strider mot prinsippet om at styringen skal skje i linje gjennom RHFene og holdes på et overordnet nivå. I tillegg vanskeliggjøres den av at de besluttende miljøene i helseforetakene i større grad har bedriftsøkonomisk framfor faglig bakgrunn. En slik dynamikk kan bidra til å styrke trenden med individuell rettighetsfesting fordi dette kan være et effektivt virkemiddel til å sikre at helseforetakene følger opp departementets føringer.

Autonomiperspektiv

Et autonomiperspektiv vil vektlegge helseforetakene som sjølstendige bedriftsøkonomiske enheter med fullt ansvar for både drift og investeringer, med egne styrer der medlemmene har et personlig ansvar for forsvarlig økonomisk drift. Statens intensjoner kan bare oppfylles innafor denne rammen, og både lovfestede rettigheter og nasjonale føringer kan komme til kort i møte med omorganiseringer, nedskjæringer og budsjettkutt for å oppnå det overordnede målet: å holde budsjettene. Slik kan helseforetaksreformen, vedtatt av Stortinget, også forstås som en organisering der Stortingets egne politiske føringer underordnes bedriftsøkonomiske hensyn i det enkelte HF og RHF.

Autonomiperspektivets vekt på nærhet til beslutningene er tvetydig for helseforetakene. I motsetning til i forholdet mellom stat og kommune, er det her bare den statlige styringen som har folkevalgte forankring. Autonomi til helseforetakene gir derfor ikke innbyggerne i de respektive helseregionene større nærhet til demokratiske beslutningsprosesser. En mulig folkelig innflytelse der større nærhet kan være en viktig faktor, er likevel organisert brukermedvirkning på alle nivåer i helseforetakene. Slik medvirkning vil imidlertid være noe kvalitativt annet enn muligheten til å delta i demokratiske beslutningsprosesser i samfunnet (Aarsæther & Vabo, 2002, s. 62).

Fra et autonomiperspektiv kan en også legge vekt på at verken politikerne eller myndighetenes fagmiljøer helt har tilpasset seg den nye rollen som helseforetaksreformen forutsetter. Statsråden har f.eks. gått inn og stoppet kontroversielle vedtak i enkeltforetak når den politiske motstanden har vært stor (Grund 2007, s. 227). Når dette skrives krever SP og SV at vedtak om nedleggelse av fødestuer må foretas av Stortinget (Brox, 2010). Agenda og Muusmann (2005, s. 13) viser til overdreven innholdsstyring fra Helsedirektoratet. Dette er i tråd med Pollitt som viser til at balansen mellom styring og autonomi når det gjelder fristilte organer er vanskelig, og aller vanskeligst å få til der det dreier seg om politisk sensitive områder, store budsjetter og områder der tjenestene vanskeligst lar seg standardisere (Pollitt, 2009, s. 253, 257).

Helseforetakene, og særlig Helse Sør-Øst, er blitt så store at de i praksis langt på vei kan anses som sjølstendige aktører som legger premisser for sykehuspolitikken og for politikerne. Agenda og Muusmann (2005, s. 247, 256, 266) peker i sin rapport på et økende samarbeid mellom RHFene, også der myndighetene ikke er involvert. Dette peker i retning av en autonomi i forhold til staten som ikke er begrenset til det enkelte HF eller RHF, men som kan utvikle elementer av et landsomfattende samarbeid som kan bli et parallelt maktsenter. Fra et autonomiperspektiv kan det se ut til at organisasjonsformen har skapt aktører som ikke nødvendigvis kan styres; aktørene legger også premisser for statens instruksjoner. Mens den ytterste konsekvensen av et hierarkiperspektiv er at staten tar helt over, vil konsekvensen av et autonomiperspektiv være en utvikling der helseforetakene får stadig større innflytelse i helsepolitikken, bedriftsøkonomiske interesser bli førende og politikerne sitter igjen med svarteper – slik de i utgangspunktet selv ba om.

4. Helseforetaksreformen og profesjonene/fagmiljøene

Sterkere kontroll og mindre autonomi

Agenda og Muusman trekker et skille mellom autonomi for HFene og autonomi for de helsefaglige miljøene innafor HFene, og slår fast at den sistnevnte autonomien blir sterkt utfordret med reformen. De understreker betydningen av det de kaller «trekant-relasjonen mellom helseforetakenes ledelser og styrer, pasient-/innbyggersystemet og helseforetakenes fagmiljø» (Agenda og Muusmann, 2005, s. 249). Jeg vil konsentrere meg om relasjonen til helseforetakenes ledelsesnivå.

Lov om helseforetak slår fast prinsippet om enhetlig ledelse på alle nivåer. Vareide (sitert i Johannessen, 2004, s. 8) anser dette som en av pilarene i reformen. Én hensikt med enhetlig ledelse er å tydeliggjøre ansvaret, jmf foretaksreformen som ansvarsreform, men prinsippet kan også forstås som «en måte å kombinere to vidt forskjellige måter å tenke omkring – og lede organisasjoner på; en behandlingsfaglig og en økonomisk-administrativ» (Østergren og Sahlin-Andersson 1998, referert i Johannessen, 2004, s. 7). Én viktig konsekvens er at den enkelte fagperson forventes å ha sin lojalitet til organisasjonen, ikke til fag og profesjonsfellesskap (Byrkjeflot referert i Johannessen, 2004, s. 8). Byrkjeflot peker videre på at enhetlig ledelse kan bidra til å skape større avstand mellom profesjonskunnskapen knyttet til det kliniske arbeidet og ledelsen. Dette  representerer et brudd med tidligere former for fagledelse der bl.a. utvikling av kunnskap gjennom arbeidet sto sentralt (Johannessen, 2004, s. 9). Større vekt på økonomisk/administrativ ledelse kan videre forstås som en motvekt mot profesjonenes strategitenkning og krav, forstått som særinteresser (Agenda og Muusmann, 2005, s. 250). Sterkere krav om lojalitet til ledelse og budsjett kan virke til å bremse kritikk; Aasland og Førde fant «en tydelig tendens til at sykehusleger i økende grad synes det er vanskelig å si ifra om faglig utilfredsstillende forhold» (Aasland & Førde, 2008, s. 1838).

Styrking og endring av lederrollen innebærer også større vekt på styringslinja innad i organisasjonene. Tidligere profesjonsorganisering innad med ordninger som sjefpsykolog ble til dels nedlagt (Norsk Psykologforening referert i Johannessen, 2004, s. 23). Dette stemmer med min egen erfaring fra PHBU; på min egen arbeidsplass ble en lang tradisjon med profesjonsmøter og profesjonsledere avviklet ovenfra uten diskusjon, på tross av motstand. Bare legenes fellesskap overlevde; utdanningsordningen for assistentleger stilte krav om ukentlige legemøter.

Et tredje element i kontrollen av profesjonene gjennom HFene har vært økt bruk av resultatstyring og måltall, med produksjonskrav for den enkelte behandler. Dette kan i tråd med NPM forstås som en form for disiplinering av arbeidsstyrken i forhold til den nye økonomisk/administrative logikken. Mål for antall tiltak pr. behandler i PHBU sier f.eks. lite om hva som virker for pasienten, men blir i stedet et mål for hvor mye behandlerne gjør.

Enhetlig ledelse, alt gjennom linja og disiplinering gjennom produksjonskrav, har bidratt til å svekke profesjonenes og fagmiljøenes makt i spesialisthelsetjenesten til fordel for en økonomisk/administrativ logikk. NPM-logikken har innført et nytt språk som langt på vei har vært klinikerne fremmed og bidratt til en følelse av avmakt. Dess større autonomi til helseforetakene som et ledd i å styrke statens kontroll med økonomien, dess mindre autonomi til profesjoner og fagmiljøer. Sehested (2002, s. 1517) peker på at NPM kan forstås som krig mot profesjonene; de profesjonelle konstrueres som skurkene i historiene om hva som er galt med velferdsstaten.

PHBU – Opptrappingsplan og helseforetaksreform

PHBU er et ungt fagfelt der profesjonene/fagmiljøene har hatt en relativt autonom stilling. Før opptrappingsplanen var BUPene relativt små og lite hierarkiske, med psykolog eller lege som leder. Før HF-reformen var de ofte sjølstendige klinikker ev. relativt løst koplet til overordnede enheter. Både profesjonene og det tverrfaglige samarbeidet har stått sterk, jeg velger derfor å bruke betegnelsen profesjoner/fagmiljøer. De ulike BUPene utviklet seg i samspill med lokale institusjoner, og forskjellene har vært store fra fylke til fylke (Sommerschild & Moe, 2005, s. 354). Opptrappingsplanen for psykisk helse (St.prp. nr. 63, 1997–1998; Stortingsmelding 25, 1996–1997) var bl.a et svar på denne forskjellen; målet var større åpenhet om psykisk helse og mer helhetlige tilbud til brukerne.  Økt tilgjengelighet, bedre kvalitet og mer brukerinnflytelse sto sentralt. Det ble rettet skarp kritikk mot den aktuelle situasjonen og beskrevet brister i alle ledd.  Myndighetene var bekymret for store ulikheter i tilbud mellom ulike deler av landet og for at ventelister og ventetider var alt for lange. Det var stor variasjon i hvilken behandling som ble gitt til pasienter med samme type problemer. Feltet måtte i større grad bygge på forskningsbasert kunnskap om hvilke metoder som er virksomme. Behandlingen skulle ikke bare overlates til den profesjonelle ekspertkunnskap i det lukkede rom, den måtte være mer åpen og etterprøvbar. Brukernes kunnskap skulle anerkjennes, og de skulle gis større mulighet til å medvirke aktivt. Opptrappingsplanen var en plan for omfattende utbygging, omstrukturering og økt kvalitet, men også for økt effektivitet i tjenestene.

HFene arvet Opptrappingsplanen, og planens oppgaver kolliderte kraftig med deres fokus ved oppstart (Gjertsen, 2007). Mens en rekke departementer lanserte en felles strategiplan for oppfølging (Regjeringen, 2003), konsentrerte HFene seg mest om ledelse, organisering og effektivitet som sto sentralt i begrunnelsen for reformen. Jeg deltok selv på en presentasjon av strategiplanen i regi av R.BUP Øst og sør, der representanten for departementet ble svar skyldig når det gjaldt spørsmål om hvordan de kunne sikre at planen ble satt ut i livet.

Prosjektleder for opptrappingsplanen, Arild Gjertsen, peker i en gjennomgang av resultatene (2007) på at gjennomføringen av opptrappingsplanen i utgangspunktet var bygd på meget sterk statlig styring. Tidligere vekt på kommunal autonomi var satt til side, med bakgrunn i analysen av at det var brister i alle ledd. Virkemidlene var statlige tilskudd til å sette ut i livet fylkeskommunale og kommunale planer som skulle godkjennes av departementet. Gjertsen peker på mange positive resultater av opptrappingsplanen, først og fremst en kraftig utbygging av tjenestene, både når det gjelder tilgang på fagfolk over hele landet, kortere ventetider og antall barn og familier som får hjelp. Samtidig hevder han at planleggingen av en ny struktur for psykisk helsevern, med større vekt på lokalbaserte tilbud, nærmest stoppet opp med reformen. Ikke bare hadde dette lav prioritet i HFene; også myndighetsstyringen fra departement og direktorat tok nye former med rammestyring og resultatmål. Foretakenes autonomi ble en parallell til kommunalt sjølstyre før Opptrappingsplanen; staten skulle ikke blande seg inn i innhold og organisering av tjenestene.

For fagmiljøene førte kollisjonen mellom Opptrappingsplanen og helseforetakenes fokus til motsetningsfulle signaler fra staten og HFene. Gjertsen (2007, s. 4) antyder at noen institusjoner kunne få opptrappingsmidler samtidig som ordinære budsjetter ble strammet inn. Rådet for psykisk helse (Puls, 2004) påviste at opptrappingsmidler forsvant til andre deler av helseforetakene. Det viktigste var kanskje likevel at dialogen om opptrappingsplanen med fagfolkene i psykisk helsevern opphørte pga foretaksmodellens forutsetning om at all ledelse skulle gå gjennom RHFene (Gjertsen, 2007).  For PHBU var dette særlig problematisk. Som et lite og ungt felt har det under hele sin korte historie hatt en nær dialog med både departement og politikere (Sommerschild & Moe, 2005, s. 370) og dermed også tydelig forankring i et samfunnsoppdrag. Nå befant BUPene seg plutselig langt nede i kompliserte helseforetak som regel uten egen representasjon oppover i hierarkiet, under toppledere som til dels hadde lite kunnskap både om feltet og om Opptrappingsplanen (Gjertsen, 2007, s. 7). Slik mistet hele fagfeltet muligheten til å bidra til utviklingen av tjenestene i en viktig fase. Igjen ser vi at dess mer autonomi for helseforetakene, dess mindre innflytelse for fagfeltet.

Fra dialog til mistillit

Arbeidet med opptrappingsplanen var i utgangspunktet bygd på dialog med fagfeltet; Gjertsen beskriver en omfattende reise- og møteaktivitet der både fagfolk, ledere i kommuner/fylker og brukerrepresentanter deltok. Dialogen bygde på tillit til at fagfeltet sjøl var interessert i og hadde kompetanse til å finne gode løsninger til beste for barn, unge og deres familier. Stoker siterer Beetham som framhever tre ulike aspekter ved legitimitet i et politisk system: «systemet må være i overensstemmelse med etablerte regler, reglene kan rettferdiggjøres gjennom referanser til felles oppfatninger, og de underordnede (eller de viktigste blant disse) må uttrykke sitt samtykke til maktforholdet» (Beetham sitert i Stoker, 1998, s. 21, min oversettelse). Utarbeidingen av opptrappingsplanen i dialog ga både problemforståelsen og planen legitimitet i forhold til fagfeltet.

Bruddet i dialogen satte planens legitimitet på spill. Hvis en bruker Beethams kriterier på fagfeltets forhold til helseforetakssystemet, er knapt noen av kriteriene oppfylt. Reglene nyetableres, referansene er til en økonomisk/administrativ logikk som i liten grad anerkjennes av fagmiljøene. Mistillitsbaserte virkemidler ble tatt i bruk fra statens side: mange av opptrappingsplanens mål ble oversatt til resultatmål og prosedyrer som så ble fastsatt ovenfra. Intensivert måling og press, basert på NPM-tenkningens mistillit til den enkelte, erstattet for store deler av fagfeltet faglig mobilisering og dialog basert på samfunnsoppdraget om tilgjengelighet og kvalitet. Endringene kan langt på vei forstås som et paradigmeskifte, av mange oppfattet som at tall og økonomi ble viktigere enn faglig tenkning.

Større ansvar for den enkelte og større press

Johannessen (2004, s. 22) påpeker hvordan mindre makt til profesjoner og fagmiljøer til fordel for den økonomisk/administrative ledelsen har gått parallelt med at den enkelte behandler ansvarliggjøres direkte i forhold til pasienten gjennom helsepersonelloven som trådte i kraft i 2000. Hun beskriver dette som «spesielt viktig – men også spesielt problematisk, i en situasjon med økte krav om produktivitet tilknyttet økonomiske resultatmål, samtidig som etablerte faglederideal svekkes.» (Johannessen, 2004, s. 23). Redusert fagledelse på grunnlag av profesjon kan i en slik situasjon medføre større usikkerhet hos den enkelte behandler. Redsel for å gjøre feil kan bidra til økt etterspørsel etter manualbaserte behandlingsformer som innskrenker rommet for faglig skjønn. Johannessen peker på at slike behandlingsformer drives fram både av utviklingen i fagfeltet selv og av de nye styringsformene, og at det siste kan bidra til at de får større utbredelse enn det er faglig dekning for. Forfatteren viser til at risikoen for å gjøre feil også på andre områder har bidratt til spredning av manualbaserte metoder «der usikkerheten er stor, der utdanningsgruppenes eller profesjonenes posisjon ikke lenger oppfattes som tilstrekkelig for å garantere for kvalifikasjonene – og kvalifikasjonene i større grad sikres gjennom prosedyrene» (Sirnes sitert i Johannessen, 2004, s. 19). I denne sammenheng kan manualene forstås som en form for prosedyrer. Bestemmelsene i helsepersonelloven om den enkelte behandlers ansvar for faglig forsvarlighet kan også forstås som en støtte til det profesjonelle faglige skjønn. Kravet om forsvarlighet begrenser arbeidsgivers styringsrett når det gjelder organisering og rammer (Myklebust & Zimmermann, 2008) og kan dermed være en mulig faglig forsvarslinje mot økonomisk/administrative avgjørelser med negative faglige konsekvenser. Slik bruk av loven kan vanskeliggjøres av at rommet for faglige kollektiver for refleksjon nedenfra er svekket.

Motstand og tilpasning

Sehested (2002) har gått gjennom europeiske studier og gir et bilde av at det profesjonelle arbeidet der rollene restruktureres som resultat av NPM-inspirerte reformer. Hun beskriver en generell motstand fra profesjonene og deres organisasjoner på grunnlag av NPMs syn på profesjonenes rolle. Samtidig viser studiene at motstanden går over i en tilpasning, reformene oppfattes som noe som uansett er kommet for å bli, og også de profesjonelles verdier endres i tråd med tenkningen i samtiden. Videre begynner klinikerne gradvis å engasjere seg i forhold til reformene for å gjøre det beste ut av det, og på den måten endrer de både sin egen rolle og påvirker reformene i mer moderat retning. Sehested beskriver en ny lederrolle som vokser fram på europeisk basis, som kombinerer faglig forankring og faglighet som drivkraft med forståelse for og kunnskap om de nye ledelsesformene. Disse nye lederne virker som oversettere og formidlere mellom den kliniske og den økonomisk-administrative logikken og bidrar til å hjelpe klinikerne inn i en ny rolle. Dette kan forstås i tråd med idealene om enhetlig ledelse. Sehested peker på at rollen er vanskelig, og at utviklingen kan bidra til en større avstand mellom disse lederne og deres kolleger og til en todeling innen profesjonene. Forfatteren har håp om at profesjonenes deltakelse i reformarbeidet i Danmark kan føre til mykere versjoner av reformene med «en endring fra økonomi, kontroll, effektivitet og mistillit til kvalitetssikring og målesystemer basert på dialog og tillit» (Sehested, 2002, s. 1529).

Det er flere momenter som kan peke i retning av at NPM-elementene i reformen modereres. Byrkjeflot (2005, s. 25–27) hevder at ideen om helseforetak drevet som private bedrifter i økende grad regnes som urealistisk, og at det legges større vekt på kvalitet og åpenhet overfor befolkningen i forhold til kostnadskontroll og effektiv ressursbruk. Forfatteren peker videre på at selv om profesjonenes rolle begrenses, er staten likevel avhengig av de samme profesjonene for å utvikle nødvendig kunnskap og for god behandling av pasientene. Det finnes også eksempler fra PHBU på at helsebyråkratene i direktoratet har gjenopprettet direkte kontakt med fagmiljøene i HFene. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (Helsedirektoratet, 2008) er laget av R.BUP Øst og Sør på oppdrag fra Helsedirektoratet, i samarbeid med klinikere som jobber i PHBU, men uten deltakelse fra RHFene. Dette er en arbeidsmåte som i større grad innebærer en styring basert på tillit mellom direktorat og fagfelt, men som samtidig kan skape problemer i arbeidet med å implementere Veilederen fordi den ikke er forankret i styringslinja fra RHFene til HFene.

Utviklingen kan imidlertid også forstås i et mer NPM- kritisk perspektiv. Synet på reformene som uunngåelige kan også sees som uttrykk for at NPM-måten å tenke på er blitt naturalisert; det finnes ingen alternativer. Dette kan forstås som et resultat av en vellykket disiplinering. Greenbaum (2004, s. 117–118) sammenlikner prosessen der universitets- og helseansatte i økende grad blir kontrollert av foretaksledere, med tidligere kontroll av grupper av arbeidere som har blitt ansett som for uavhengige, bl.a. håndverkere under den tidlige industrialiseringen. Når kontrollen er oppnådd, kan ledelsen «løsne tømmene» fordi de profesjonelle har internalisert de nye kravene.

Naturaliseringen er gjort mulig bl.a. fordi den økonomiske/administrative og den behandlingsfaglige logikken er så sammenflettet; Johannessen (2004, s. 7) peker på at resultatmålene tar sikte på å kombinere de ulike hensynene. Kutt i ventelister og ventetider i PHBU er f.eks. oppnådd både som et resultat av omlegging av rutiner og arbeidsmåter og av til dels sterkt press på behandlerne. Lovfesting av rett til en individuell frist for behandling i spesialisthelsetjenesten basert på hva som er faglig forsvarlig for ulike tilstander er kombinert med kontinuerlig måling av fristbrudd. I tillegg kommer mulighet for økonomiske tap for institusjonen dersom andre steder kan gi behandling innen fristen. Dette systemet presser behandlerne til å ta stadig nye saker. Fordi fristsystemet er bra for mange barn og deres familier som trenger hjelp fra PHBU, er det vanskelig å kritisere (Aamodt, 2009, s. 11). Der presset ikke håndteres på systemnivå, blir det imidlertid den enkelte behandler som må finne måter å jobbe på som balanserer pasientenes behov mot deres egen arbeidskapasitet. Forsøk på å problematisere presset kan lett oppfattes som sutring.

Definering av kritikk som sutring handler bl.a. om definisjonsmakt. Vike, Bakken, Brinchmann, Haukelien og Kroken (2002, s. 64–71) beskriver hvordan kommunen definerte ansattes påpekning av at det ikke var nok ansatte i forhold til de oppgavene som skulle utføres for å møte eldre pleietrengendes behov som sutring. Forfatterne påpeker at en grunn til dette kan være at pleierne i førstelinjen ikke klarer å formulere sine erfaringer i det gjeldende økonomisk/administrative språket. De vil i stedet ofte forsøke å formidle klientenes behov, og dette forstås av overordnede som at de ikke er i stand til å se helheten. Kritikk av ventelistepresset i PHBU basert på egen arbeidssituasjon og behovet til klientene som allerede går i behandling, kan på samme måte møtes med at behandlerne ikke ser helhetene (hensynet til de som står på venteliste). Hovedproblemet er imidlertid at mange av velferdsstatens tjenester er uten grenser; politikerne lover – og lovfester – universelle rettigheter til f.eks. behandling, uavhengig av kapasitet. Å ha makt innebærer i stor grad å kunne skyve de prioriteringsdilemmaene som da oppstår nedover (Vike et al., 2002).  Sykehusreformen gir inntrykk av at motsetningen mellom behov og kapasitet kan løses gjennom bedre ledelse og større effektivitet; slik blir et politisk spørsmål omgjort til et effektivitetsproblem (Østerud, referert i Aamodt, 2009, s. 7). Aamodt (2009, s. 8–10) beskriver hvordan kapasitetsproblemene i praksis forsøkes løst gjennom kompliserte former for begrensning av virksomheten lokalt, samtidig som dilemmaene underkommuniseres. Siden de universelle føringene ikke gir muligheter til offisielle avgrensninger i forhold til behovet, ender behandlerne opp med «å bære organisasjonens grenser i egen kropp» (Vike et al., 2002, s. 67).

En kan tenke seg at den målrettede svekkingen av profesjonenes innflytelse og rom for fagutvikling på tvers av linja, har bidratt til å begrense fagmiljøenes muligheter til kollektivt å forstå og ev. utfordre de store endringene (paradigmeskiftet) i ledelse og organisering av helsevesenet som har foregått det siste tiåret. Begrensningene kan både ha fungert til å bryte ned motstand mot NPM-tenkningen og til å hindre nytenkning på et breiere grunnlag. Det mangler et språk for å uttrykke kritikken av reformenes økonomisk/administrative logikk på en måte som tar vare på positive faglige utviklingstrekk og nye utfordringer i feltet. Misnøye med den økonomisk/administrative logikken kan derfor lett oppfattes som bakstreversk og bare virke utmattende. Det tilgjengelige språket for motstand blir lett en statisk henvisning til hvordan det var før, og på den måten både ufruktbar og lett å parkere. Slik blir det å være kritisk en umulig posisjon. Dette kan sees som en parallell til Vikes beskrivelse av hvordan kollisjonen mellom en omsorgslogikk og en økonomisk/administrativ logikk fører til at de ansatte må gi full støtte til én av logikkene – eller melde seg ut, dvs. «løsgjøre seg selv og sitt arbeid fra organisasjonen» (Vike et al., 2002, s. 67) og konsentrere seg om det meningsfulle arbeidet med brukerne. Kanskje er det en tendens til at noe av det samme har skjedd i PHBU i behandlernes møte med helseforetakenes styringslogikk?

Den nye lederrollen Sehested skisserer ser ut til å bygge på en premiss om at den faglige og den økonomisk/administrative logikken lar seg forene og at det er mulig å oversette mellom dem. Fra et perspektiv som ser disse logikkene som konkurrerende og delvis motstridende kan det stilles spørsmålstegn ved en slik grunntanke. Ensidig press på antall tiltak kan ha negative virkninger på samarbeid med andre instanser for pasienter med sammensatte behov (Aamodt, 2009, s. 7; Jacobsen, 2004, s. 86). Fagforeningsrepresentanter har ropt et varsko om at det også kan påvirke og begrense hva slags tiltak som settes i verk (Brox, 2010). Målet om kortere ventetider og null fristbrudd kan være korrelert med målet om økt tilgjengelighet for barn og familier, men målene er ikke de samme, og de kan stå i motsetning til hverandre. Dersom fristene blir et mål i seg selv, kan fristbruddsystemet kan føre til at klinikkene og behandlerne avgrenser seg gjennom å avslutte saker der pasientene ikke møter. Følgen kan bli at særlig sårbare familier i grenselandet mellom barnevern og PHBU vanskeligere får tilgang på hjelp (Aamodt, 2009, s. 7; Agledalrapporten, 2006, s. 18–19). Tanken bak kvalitetsindikatorer er at de er indikatorer på hvordan tjenestene fungerer, ikke mål i seg selv. «Kvalitetsindikatorer er målbare variabler som gir informasjon om kvaliteten innen et område som vanligvis ikke lett lar seg måle direkte» (Kunnskapssenteret, 2010). I det øyeblikket indikatorene blir brukt til kontroll og styring går de imidlertid over til å bli mål i seg selv, kalt Goodhart’s lov (A Dictionary of Business and Management, 2006) eller målforskyvning (Christensen et al., 2009, s. 188). Slik kan den økonomisk/administrative logikken dominere den kliniske.

Både et optimistisk og et NPM-kritisk perspektiv gir innspill til å forstå utviklingen. Imidlertid kan det uansett perspektiv på tilpasningen til reformene være fruktbart å tydeliggjøre de ulike logikkene som skal kombineres i den nye lederrollen. En forutsetning for at kliniske tenkemåter ikke skal bli dominert av økonomisk-administrative kan nettopp være «at særtrekkene ved så vel de behandlingsfaglige som de nye økonomiske logikkene tydeliggjøres, slik at der skapes mulighet for reell dialog» (Østergren referert i Johannessen, 2004, s. 7).  En slik tydeliggjøring kan legge grunnlag for at motsetningene anerkjennes og gjøres til utgangspunkt for refleksjon.

Oppsummering – helseforetakene og samfunnsoppdraget

Statens forhold til helseforetakene kan forstås som en kombinasjon av – og spenning mellom – sterk direkte statlig styring og styring gjennom autonomi til helseforetakene som bedriftsøkonomiske enheter. Målet om kvalitet i helsetilbudet til befolkningen kan med denne konstruksjonen forstås som likestilt med målet om økonomisk effektivitet og kostnadskontroll - uttrykt i slagordet «mer helse for hver krone». Modellen kan slik bidra til å skape uklarhet om hva som er fagmiljøenes samfunnsoppdrag, å fremme god psykisk helse eller å holde helseforetakenes budsjetter, og utydeliggjøre motsetningene mellom en økonomisk/administrativ og en behandlingsfaglig logikk.

Fagmiljøene i BUP har tradisjonelt hatt en sterk forankring i oppdraget om å bedre barn og unges psykiske helse og å utvikle ny kunnskap på grunnlag av praksis i dette feltet. Imidlertid har HF-reformen virket til å begrense profesjonenes/fagmiljøenes innflytelse og muligheter for kunnskapsutvikling nedenfra og satt den enkelte behandler under press. Tiden vil vise om det er mulig å finne fram til en balanse mellom styring og autonomi mellom staten og helseforetakene og mellom disse instansene og fagmiljøene som gjør det mulig å sette faglighet i førersetet og utvikle et samarbeid bygd på tillit og en felles forståelse av oppgavene.  Ett spørsmål som kan reises er om et slikt samarbeid vil være mulig mellom organisering bygd på henholdsvis velferdsstatlige og bedriftsøkonomiske prinsipper.

Litteraturliste

Alle kilder som er brukt i denne oppgaven, er oppgitt.